Yoğun Bakım (Kritik Hasta Bakımı), yaşamı tehdit eden akut hastalık veya travma sonrası hayvanların 7/24 izlem, ileri monitörizasyon ve agresif medikal destek ile stabilize edildiği özel bir ünitedir. Özel Doğuş Vet Veteriner Kliniği’nde yoğun bakım hizmeti; kedi, köpek, kuş ve diğer egzotik türlere (tavşan, guinea pig, hamster, sürüngen vb.) yönelik olarak, dahiliye, cerrahi, anestezi ve diğer birimlerle entegre şekilde yürütülmektedir.
Yoğun bakımın üç ana hedefi vardır: Vital fonksiyonların desteklenmesi, altta yatan hastalığın tanı ve tedavisi, komplikasyonların önlenmesi.
Bu hedeflere ulaşmak için şu sistemlerin desteklenmesi gerekir: Solunum sistemi (oksijenasyon, ventilasyon), kardiyovasküler sistem (perfüzyon, kan basıncı, kalp fonksiyonu), renal sistem (sıvı-elektrolit dengesi, asit-baz), nörolojik sistem (bilinç düzeyi, nöbet kontrolü), metabolik-endokrin sistem (glukoz, kalsiyum, hormon dengesi), termoregülasyon (vücut ısısı kontrolü), ağrı yönetimi ve beslenme desteği.
Fiziki özellikler: YBÜ, klinik içinde sessiz, loş ışıklı, kolay ulaşılabilir, enfeksiyon kontrolüne uygun ayrı bir odada bulunmalıdır. Hava akışı pozitif basınçlı veya HEPA filtreli olmalı, ısı 20-24°C, nem %40-60 arasında sabitlenmelidir. Her hasta için yeterli alan ve acil müdahale imkanı sağlanmalıdır.
Hasta kabinleri: Kedi ve küçük köpek için ısı kontrollü yoğun bakım kafesleri (inkübatör tipi - oksijen, nem, ısı ayarlı), büyük köpek için yataklı, yan korkuluklu özel yoğun bakım yatakları (ısıtmalı, oksijen bağlantılı), kuş ve egzotikler için özel ısı-nem kontrollü küçük kuvözler veya hasta teraryumları. Her kabinde monitör bağlantısı, oksijen hattı, aspiratör ve acil uyarı sistemi bulunmalıdır.
Monitörizasyon ekipmanı: Çok parametreli hasta monitörü (EKG, kalp hızı, solunum sayısı, SpO2, invaziv/non-invaziv tansiyon, vücut ısısı, etCO2 - kapnografi). Kapnograf entübe hastalar için zorunludur. Santral venöz basınç monitörü sıvı resüsitasyonunda kullanılır.
Oksijen ve solunum desteği: Oksijen kaynağı (merkezi veya tüp), oksijen akışmetre, nazal oksijen kanülü, oksijen maskesi, oksijen kafesi, non-invaziv ventilasyon (CPAP), mekanik ventilatör (invaziv - entübe hastalarda). Ventilatörde basınç kontrollü, volüm kontrollü, SIMV modları bulunmalıdır.
Sıvı tedavisi ekipmanı: Perfüzyon pompaları (infüzyon pompası, şırınga pompası), kan ısıtıcı (transfüzyon için), santral venöz kateter, arteriyel kateter, intraosseöz iğne.
Laboratuvar ve nokta test: Kan gazı ve elektrolit cihazı (pH, pCO2, pO2, HCO3, BE, Na, K, iCa, Cl, laktat, glukoz), tam kan sayımı, biyokimya, laktat ölçer, koagülasyon testi (PT, PTT, ACT), idrar tahlili. Kan bankası (tam kan, eritrosit, taze donmuş plazma - köpek, kedi, kan gruplama ve çapraz karşılaştırma malzemeleri).
Diğer ekipmanlar: Defibrilatör, ultrasonografi (FAST - travma, abdomen, toraks, ekokardiyografi), aspiratör, ısıtıcı battaniye, ilaç acil dolabı (epinefrin, atropin, lidokain, amiodaron, nalokson, flumazenil, glukagon, kalsiyum glukonat, insülin, mannitol), acil entübasyon seti.
Triyaj kategorileri:
Kategori 1 (Kırmızı - Acil, yaşamı tehdit eden): Kardiyak arrest, status epileptikus, şok (hipovolemik, kardiyojenik, dağıtıcı), solunum yetmezliği (pCO2 >60, pO2 <60), bilinç kapalı (koma), aktif kanama, anafilaksi, diyabetik ketoasidoz, status astmatikus.
Kategori 2 (Sarı - Acil, ancak stabilizasyon sonrası izlem): Toksisite (antifriz, rodentisit, parasetamol, zambak - kedi), akut böbrek yetmezliği, pankreatit, pyometra (preop), travma (stabilize), akut kalp yetmezliği (kompanse edilebilen), status epileptikus (ilaç kontrolü sonrası).
Kategori 3 (Yeşil - Takip edilebilir): Elektif cerrahi sonrası (komplikasyonsuz), kronik böbrek hastalığı akut alevlenme (iyi yanıt veren), diyabetik düzensizlik (DKA değil).
Triyaj değerlendirmesi (ABCDE yaklaşımı - ilk 5 dakika):
A (Airway - hava yolu): Açık mı, obstrüksiyon var mı. Gerekirse entübasyon, trakeotomi.
B (Breathing - solunum): Solunum sayısı, efor, solunum sesi, SpO2, mukoza rengi. Oksijen başlanır.
C (Circulation - dolaşım): Nabız, mukoza rengi, kapiler dolum zamanı, tansiyon, EKG ritmi. Şok tedavisi başlanır.
D (Disability - nörolojik durum): Bilinç düzeyi, pupiller, nöbet varlığı.
E (Exposure - muayene, vücut ısısı): Hipotermi/hipertermi, travma bulguları, kanama odakları.
Kritik hastalar (ilk 24-48 saat):
Kardiyak monitör (EKG) - sürekli
Nabız, solunum, SpO2, tansiyon - sürekli veya 5-15 dakikada bir
Vücut ısısı - 1-2 saatte bir
İdrar çıkışı (kateterli) - saatlik
Santral venöz basınç - saatlik
Kan gazı, elektrolit, laktat - 4-6 saatte bir
Glukoz - 2-4 saatte bir
Stabil kritik hastalar (48 saat sonrası):
Nabız, solunum, SpO2, tansiyon - 2-4 saatte bir
Vücut ısısı - 4-6 saatte bir
İdrar çıkışı - vardiya başı
Kan gazı, elektrolit - 12-24 saatte bir
Glukoz - 6 saatte bir
Solunum yetmezliği tipleri:
Tip 1 (Hipoksemik): pO2 <60 mmHg, pCO2 normal/düşük. Nedenler: pnömoni, pulmoner ödem, astım, ARDS.
Tip 2 (Hiperkapnik): pCO2 >50 mmHg, pO2 düşük. Nedenler: nöromusküler hastalıklar, obstrüksiyon, anestezi artığı.
Tip 3 (Perioperatif): Atelektazi, aspirasyon.
Tip 4 (Şok): Hipoperfüzyona bağlı doku hipoksisi.
Oksijen tedavisi yöntemleri:
Nazal kanül: FiO2 %30-60, akış 50-100 mL/kg/dk, 2-5 L/dk (köpek), 0.5-1 L/dk (kedi)
Oksijen maskesi: FiO2 %40-60, kısa süreli
Oksijen kafesi: FiO2 %40-50, akış 2-5 L/dk
Mekanik ventilasyon: Endikasyonlar - hipoksemi refrakter, hiperkapni, solunum kası yorgunluğu, kardiyak arrest, apne. Başlangıç ayarları: tidal volüm 10-15 mL/kg, frekans 10-20/dk (türe göre), PEEP 5 cmH2O, FiO2 %60-100.
Şok sınıflaması ve tedavisi:
Hipovolemik şok: Hızlı sıvı resüsitasyonu (kristalloid 20-40 mL/kg IV bolus), kan transfüzyonu (kanama varsa).
Kardiyojenik şok: Sıvı kısıtlaması, inotrop (pimobendan, dobutamin, dopamin), diüretik (furosemid), antiaritmik.
Dağıtıcı şok (sepsis, anafilaksi): Sıvı resüsitasyonu, vazopresör (norepinefrin, dopamin, vasopressin), antibiyotik (sepsis), antihistaminik ve steroid (anafilaksi).
Obstrüktif şok (tamponad, GDV, pulmoner emboli): Cerrahi veya perikardiyosentez.
Aritmi yönetimi:
Ventriküler taşikardi: Lidokain (1-2 mg/kg IV bolus, ardından 25-75 µg/kg/dk infüzyon), amiodaron.
Atriyal fibrilasyon: Diltiazem, digoksin, elektriksel kardiyoversiyon.
Bradikardi: Atropin (0.02-0.04 mg/kg IV), isoproterenol, pacemaker.
Ventriküler fibrilasyon: Defibrilasyon (2-4 J/kg bifazik).
Akut böbrek hasarı yönetimi (IRIS evrelemesi):
Tedavi: Sıvı (dehidratasyon + idame + kayıp), diüretik (furosemid 1-4 mg/kg IV, mannitol 0.5-1 g/kg IV), elektrolit takibi, üremi kontrolü (gastroprotectan), anemi tedavisi (eritropoez stimülan), antihipertansif (amlodipin, telmisartan). Diyaliz endikasyonu: ileri evre, üremik sendrom, refrakter hiperkalemi.
Sıvı tedavisi hesaplamaları:
Dehidratasyon açığı (mL) = Vücut ağırlığı (kg) x % dehidratasyon x 1000 x 0.8
İdame (mL/kg/saat): Köpek 2-6, kedi 2-4, kuş 1-3
Toplam saatlik sıvı hızı = (açık + idame + kayıp) / 24
Elektrolit bozuklukları:
Hipokalemi: Potasyum klorür IV infüzyon (0.5 mEq/kg/saat)
Hiperkalemi: Kalsiyum glukonat %10, insülin+glukoz, albuterol, furosemid
Hipokalsemi: Kalsiyum glukonat %10 IV yavaş (0.5-1.5 mL/kg)
Hiperkalsemi: Sıvı, furosemid, pamidronat, prednizon
Status epileptikus:
Tedavi: Diazepam (0.5-1 mg/kg IV) veya midazolam (0.1-0.3 mg/kg IV/IM). İkinci basamak: fenobarbital (3-5 mg/kg IV). Refrakter: propofol CRI, levetirasetam, potasyum bromür.
Altta yatan neden araştırılır: hipoglisemi, hipokalsemi, hiponatremi, toksin, ensefalit, tümör, travma.
Kafa travması ve artmış intrakranial basınç:
Tedavi: Oksijen, normovolemi, mannitol (0.5-1 g/kg IV), hiperventilasyon (pCO2 30-35 mmHg), antiepileptik, sedasyon. Cerrahi dekompresyon gerekebilir.
Diyabetik ketoasidoz:
Tedavi: Sıvı (0.9% NaCl), insülin CRI (0.05-0.1 IU/kg/saat), potasyum takviyesi, glukoz desteği (250-300 mg/dL'de %5 dekstroz), bikarbonat (pH <7.0 ise), antibiyotik.
Hipoglisemi (glukoz <60 mg/dL): %10 dekstroz IV bolus (0.5-1 g/kg), ardından CRI.
Hipoadrenokortisizm (Addison krizi): Sıvı (0.9% NaCl), deksametazon, fludrokortizon veya DOCP.
Hipotermi (<35°C): Pasif dış ısıtma (Bair Hugger, sıcak battaniye), aktif iç ısıtma (sıcak sıvı IV, sıcak lavaj). Isıtma hızı <0.5-1°C/saat.
Hipertermi (sıcak çarpması - >40.5°C): Soğutma (serin sıvı IV, vantilatör, soğuk kompres), sıvı, antipiretik.
Kusma, diyare, ileus:
Tedavi: Sıvı, elektrolit, asit-baz desteği. Antiemetik (maropitant, metoklopramid, ondansetron), prokinetik, gastrik koruyucu (omeprazol, famotidin, sukralfat). Beslenme desteği.
Gastrointestinal kanama: Sıvı, kan transfüzyonu, proton pompası inhibitörü, sukralfat, endoskopik koterizasyon veya cerrahi.
Sepsis ve septik şok:
Tedavi: Sıvı resüsitasyonu (30-40 mL/kg), vazopresör (norepinefrin), antibiyotik (ilk saatte - geniş spektrum kombinasyon), kaynak kontrol (cerrahi debridman, kateter çıkarımı), kortikosteroid (hidrokortizon - adrenal yetmezlik), glukoz kontrolü, beslenme desteği, organ desteği (diyaliz, ventilasyon).
Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC):
Tedavi: Neden tedavisi, taze donmuş plazma (10-20 mL/kg IV), trombosit konsantresi (kanıyorsa), heparin (düşük doz - kontroversiyel).
Aktif kanama: Aminokaproik asit (50-100 mg/kg IV), tranexamic asit (10-20 mg/kg IV), desmopressin (DDAVP), K vitamini, taze donmuş plazma.
Multimodal analjezi uygulanır:
Opioid: Fentanil CRI (2-10 µg/kg/saat), morfin (0.1-0.5 mg/kg IV/IM), metadon, buprenorfin
NSAID: Meloksikam, karprofen (dikkat: böbrek, ülser)
Lokal anestezik: Lidokain CRI, bupivakain (epidural, periferik sinir bloğu)
Adjuvan: Gabapentin, ketamin CRI, deksmedetomidin CRI
Erken enteral beslenme (24-48 saat içinde) tercih edilir. RER (kcal/gün) = 70 x (kg)^0.75. Kritik hastada 1.0-1.5 x RER uygulanır.
Enteral yol: Nazogastrik tüp, özofagostomi tüpü, gastrostomi, jejunostomi
Parenteral yol (enteral kontraendike ise): Parsiyel (PPN) veya total (TPN)
Komplikasyon (refeeding sendromu): Hipofosfatemi, hipokalemi, hipomagnezemi - yavaş başlanır (RER yarısı ilk 48 saat).
Fizyolojik farklar: Kalp hızı 160-220/dk, vücut ısısı 38.1-39.2°C, hipoglisemiye yatkın, böbrek fonksiyonu hassas, ilaç metabolizması yetersiz (glukuronidasyon). Stres toleransı düşüktür; feromon (Feliway) ve minimal handling önerilir.
Sık kritik durumlar: Üst solunum yolu enfeksiyonları (herpes, calicivirus), akut böbrek yetmezliği (zambak, antifriz, NSAID), diyabetik ketoasidoz, hipertiroidi krizi, FIP, sepsis (pyothorax, peritonit), status astmatikus.
Fizyolojik farklar: Metabolizma çok hızlı, vücut ısısı 40-42°C, hipotermiye duyarlı, ilaç metabolizması farklı. Stresten ölüm görülebilir.
YBÜ koşulları: Isı 28-32°C, nem %60-70, oksijen kafesi (%30-40 FiO2). Sıvı: intraosseöz veya subkutan (%2.5-5 dekstroz + 0.45% NaCl). Enteral besleme özel diyetlerle yapılır.
Sık kritik durumlar: Travma, kırık, toksisite (Pb, Zn), solunum sıkıntısı (aspergilloz, klamidya, hava kesesi rüptürü), yumurta retansiyonu, hipoglisemi, anoreksi (yağlı karaciğer hastalığı).
Fizyolojik farklar: Sürekli beslenme gerektirir (çekotrof, fermentasyon). Diş büyümesi, burun solunumu, penisilin/sefalosporin enterotoksik (tavşan).
YBÜ koşulları: Isı (tavşan 20-22°C, yeni doğan 28-30°C), oksijen kafesi, sıvı (SC, IV kulak veni, intraosseöz), enteral tüp besleme (Critical Care, Emeraid).
Sık kritik durumlar: Gastrointestinal stasis, diş hastalığı, travma - kırık (özellikle vertebral), hipotermi, solunum sıkıntısı (pastörelloz, bordetella), status epileptikus (E. cuniculi).
RECOVER kılavuzu (2012, 2023 güncelleme) temel alınır.
Temel yaşam desteği: Tanı (bilinçsiz, apne, nabız yok). Entübasyon, ventilasyon (10/dk, tidal volüm 10 mL/kg). Kompresyon (100-120/dk, göğüs 1/3-1/2, kompresyon:ventilasyon 30:2 tek resüsitatör, 6-8:1 çift resüsitatör).
İleri yaşam desteği: Epinefrin (0.01 mg/kg IV her 3-5 dk), atropin (0.04 mg/kg IV - asistoli/PEA), amiodaron (5 mg/kg IV - VT/VF), defibrilasyon (2-4 J/kg bifazik).
Postresüsitasyon: Hipotermi (36°C, 24-48 saat), tansiyon desteği, normoventilasyon, glukoz kontrolü, nörolojik izlem.
Nozokomiyal enfeksiyon riski yüksektir. Protokol: Hasta izolasyonu, el hijyeni (alkol bazlı), eldiven-önlük-maske-gözlük, yüzey dezenfeksiyonu (sodyum hipoklorit %0.5-1, kuaterner amonyum), kateter bakımı (günlük pansuman, 72 saat değişim), antibiyotik izlemi (kültür sonucuna göre daraltma).
YBÜ 7/24 kesintisiz veteriner hekim ve teknisyen gerektirir. Asgari personel: YBÜ sorumlu veteriner hekimi (yoğun bakım sertifikalı tercihen ECVECC/ACVECC), gece vardiyasında da veteriner hekim ve teknisyen. Hekim başına maksimum 4-6 kritik hasta, 6-8 stabil kritik hasta. Teknisyen başına 2-4 hasta.
Eğitim gereklilikleri: İleri kardiyak yaşam desteği (CPR sertifikası), mekanik ventilasyon, santral kateter, diyaliz, acil ultrasonografi (FAST, TFAST, AFAST, GFAST), triyaj, kan gazı yorumlama, kan transfüzyonu.
Özetle: Özel Doğuş Vet Veteriner Kliniği Yoğun Bakım Ünitesi; kedi, köpek, kuş ve egzotik türlerin yaşamı tehdit eden akut hastalık, travma, postoperatif komplikasyon ve kritik medikal durumlarının 7/24 monitörizasyon, ileri solunum-kardiyovasküler-böbrek-metabolik-nörolojik destek ve agresif tedavi ile yönetildiği bir ünitedir. Tam donanımlı monitörizasyon, mekanik ventilatör, defibrilatör, kan gazı ve portel laboratuvar, sıvı pompaları, kan bankası ve enfeksiyon kontrol standartları mevcuttur. Multidisipliner (dahiliye, cerrahi, anestezi, radyoloji) ve türe özgü yaklaşımla hastaların hayatta kalma oranı maksimize edilir.
